一、从卫生资源配置看北京市“看病难”的成因
根据卫生部《2005年中国卫生统计提要》资料分析，2004年北京市主要医疗卫生资源名列全国首位。北京市在每千人口医院床位数、每千人口医师数和每千人口护士数3项卫生资源指标中均位居全国第一，远高于全国平均水平。因此，北京市总体卫生资源并不短缺，但何以导致北京市出现看病难的问题？
虽然北京市在卫生资源拥有量方面占据优势，但是在卫生资源利用方面却存在问题。如北京市医院的病床使用率虽然高于全国的平均水平，但较之上海、江苏、浙江等省市的相应指标则有些偏低。
从医师年人均承担诊疗人数这一指标看，北京市高于全国平均水平，但与上海、广东两省市相比仍有差距；而医师年人均承担住院人数这一指标，北京市则位于所列省市的末位。北京市乡镇卫生院卫生员年人均承担诊疗人次居于所列省市前列，但人均承担住院人数却居于倒数第2位。以上数据可以看出北京市医院和乡镇卫生院的医疗服务能力和医疗服务效率都有进一步提升的空间。
因此，北京市“看病难”的主要原因不在于卫生资源短缺，而是由于卫生资源配置不合理以及卫生资源利用效率不高等原因引起的。造成这一结果的原因主要有以下几方面：
1医疗资源分布与居民分布不匹配。北京市近年来的发展思路是将人口密集的城市中心人口有计划地外迁，逐步形成了通州、昌平、大兴等人口相对集中的“卫星城”，而北京市相应的医疗机构和医疗资源的分布并未及时做出调整，造成区域性看病难现象。
2居民医疗服务需求的多样化与医疗机构服务供给的单一性，造成北京市医疗服务需求与医疗机构服务供给之间出现不匹配，导致北京市医疗服务结构性“看病难”。
（1）低收入工薪阶层和外来务工人员：其“看病难”的主要原因是医疗服务费用问题，高额医疗费用成为这部分人群就医的主要障碍。
（2）城镇就业者：这些人约占北京市总人口的70%，绝大部分都有不同形式的医疗保险，这部分群体认为目前北京市中小医院和社区医疗机构的技术水平和医疗服务质量尚无法达到其要求，因此大部分会选择到大医院就诊。由于北京市这部分群体人数众多，而大医院的医疗资源有限，造成“看病难”。
（3）部分高收入或工作时间紧凑的群体：这部分人群看病难的主要原因是就诊时间和医疗服务质量。这部分人群的就医首选一般是知名大医院，但大医院往往就诊患者多、就医时间长，使得这部分人群对医疗服务的需求得不到满足。
3国有医疗机构提供的医疗服务模式单一而滞后。目前北京市的医疗服务资源中，95%以上的医疗资源集中在国有医疗机构，而其提供的医疗服务模式相对简单。因此，北京市面临着进一步改进和完善医疗服务模式的工作，进一步细分国有医疗服务机构的医疗服务提供层级，引入其它经济成分举办的医疗机构，以满足北京市不同群体的医疗服务需求，缓解其“结构性看病难”问题。
4医疗卫生体制改革滞后，导致现有国有医疗服务机构资源配置利用效率和服务效率低下、服务不能满足人民群众需要，医患矛盾突出。自20世纪80年代以来，医疗卫生体制改革的主要方式是扩大医疗机构经营自主权，实行“医院院长负责制”，由院长负责医院的经营管理，由于没有及时建立起相应的政府、社会监管机制以及医院内部的“法人”治理结构，部分公立医疗机构出现“内部人”控制现象，在经济利益的驱动下，出现了违规甚至违法的经营行为，造成了严重的负面影响，损害了公立医疗机构的声誉。同时，由于卫生体制改革整体滞后，很多公立医疗机构中依然存在着“干多干少一个样，干好干坏一个样”的现象，医院缺乏调动员工积极性的有效管理方法和手段，造成部分医疗机构服务效率低下、服务态度差，加剧了居民对医疗服务的不满意和“看病难”的状况。
5外地患者居多，加剧了北京市看病难的状况。北京作为全国首都而引起的辐射作用，吸引了大量周边省份甚至全国各地的患者到北京寻求医疗服务。据调查，北京部分大医院外地患者占到60%左右，更加剧了北京居民看病难的问题。
与其他省份“看病难”有所不同的是，北京市的“看病难”主要体现在大医院。患者多、医院医疗服务空间和资源有限，导致看病难、看专家难、看特需服务难。
二、北京市“看病贵”的主要成因
自上世纪80年代以来，我国医疗卫生费用增速明显，尤其是居民个人卫生费用增长过多，导致居民“看病贵”问题日益突出。
1人口老龄化、高龄化导致医疗服务资源利用增加
有研究表明，65岁以上老年人口所花费的医疗费用是其他年龄人口的4~5倍，而2005年底，北京市65岁及以上老年人口已达166万，占常住人口的10.8%。老年人患病率、患病的复杂程度将明显高于其他年龄组人群，其诊疗所需要的技术和费用也将远远高于其他年龄组人群。因此，老年人口的增多对于医疗服务需求和费用的增长有明显的推动作用。
2高科技医学技术的广泛应用导致医疗费用的上涨
随着高科技医学技术在临床的应用，许多以前无法诊治的疾病现在都有了很好的解决办法，但同时也导致了医疗费用的上涨。除了合理的医疗高技术设备的应用外，北京市也存在着盲目引进的问题，加之管理不善和医疗机构利益驱使导致部分高科技医学技术的滥用，加剧了北京市医疗费用的上涨。
3随着医疗保险覆盖面的扩大以及居民收入的增加导致医疗费用上涨
北京市居民医疗服务支付能力大大增强，加之医疗技术水平的提高和医疗服务机构成本增长，导致医疗费用上涨。据北京市统计局统计，2005年末北京市医疗保障户籍人口覆盖率已达到82.8%。虽然覆盖率高，但部分人群的医疗保障水平却有限，如新型农村合作医疗覆盖的人群和中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金覆盖的人群，加上北京市无医疗保障和低收入人群，构成北京市“看病贵”、支付不起医疗费的主体。
4医疗服务付费机制诱导和医疗机构经济利益驱动是北京市“看病贵”的机制动因
目前，北京市医疗服务收费实行的是“按服务项目付费”制度，医院为患者提供的服务项目越多，医院和医务人员的收入就越多，医生容易诱导患者使用价格高、费用贵的医疗服务项目，而不是适合患者病情的最适医疗服务，人为地提高了医疗服务费用。
5公立医疗机构运行机制出现追求经济利益的倾向使公益性质淡化
北京市公立医疗机构的资源占全市医疗资源的90%以上，但由于政府投入相对比重下降，使得公立医疗机构主要靠提供医疗服务赚取收益，维持其运行和发展，加之一些医疗机构片面追求经济利益，扩大医院规模，购置高成本的大型仪器设备，客观上加剧了“看病贵”。
三、政府现行的医疗卫生资金投入模式导致医疗资源配置和利用效率不高
从中美两国医疗卫生费用支出结构上看，我国个人医疗费用的支出比重与美国接近，2003年中国为55.5%，美国为54.4%，所不同的是美国个人付费中大部分是通过医疗保险支付的，而中国个人付费的相当部分是患者直接支付的；两国差距较大的地方是政府医疗卫生支出所占的比重不同，中国各级政府2003年卫生支出所占比重为17.2%，美国为39.2%。由此可以看出，中国政府在卫生资源整体投入中所占比例偏小。
政府对卫生投入比重偏低，导致部分政府卫生职能不到位，使得部分公立医院逐渐偏离了公益性的定位。目前北京市政府对医疗卫生资金投入的模式呈现“重设施、人员投入，轻产出、绩效”的倾向，依然是以设施、人员投入为主的“供方补偿”模式，这一模式的主要弊端是容易形成医疗服务垄断，造成资源配置和服务效率低下，大量资金用于医疗服务设施的翻建、更新和养人，而不是直接补偿给市民，此种资金补偿方式无法有效地将有限的财政资金和卫生资源配置到人民群众医疗服务所需要的地方。北京市目前基层医疗机构的设置和医疗技术水平已无法满足居民对医疗服务的需求，继续配置的医疗资源会造成新的浪费，而无法有效起到解决人民群众“看病难、看病贵”的作用。
四、药品和医用耗材定价机制存在缺陷导致一些药品、医用耗材价格虚高
截止到2004年底，我国共有5,000多家药品生产企业，12,000余家药品批发企业，药品零售企业达12万多家。由于企业数量多、规模小，难以对其价格、行为进行有效监管。致使一些医药企业违规操作、虚报成本，造成这类产品的定价严重背离其实际成本，产生虚高定价。部分药品生产、流通企业和经销商使用回扣、开单提成等不法手段向医院推销高价药品，医务人员受利益驱使，大量使用高价药品，虽然政府20次降低药品价格，但作用甚微，未能有效控制药品价格的上涨，从而严重侵害了患者和社会利益。
五、政府对医疗服务市场无法实行有效监管
目前实行的卫生行政部门医疗机构管办合一的模式不利于政府对医疗服务机构的监管，以致医疗服务管理混乱。政府的卫生行政部门应该站在客观公正的立场上管理医疗机构，协调社会、患者与医疗单位的利益关系，解决人民群众关心的医疗问题。
（周子君等，北京大学公共卫生学院等：北京市看病难看病贵成因分析，中华医院管理杂志，2007年第1期余胜摘）
